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kldd529
V2EX  ›  问与答

意外险遭遇保险拒赔问题咨询

  •  
  •   kldd529 · 73 天前 · 3679 次点击
    这是一个创建于 73 天前的主题,其中的信息可能已经有所发展或是发生改变。
    去年因为有一天晚上睡觉梦游,摔得有点重,半夜叫救护车,住院了三天,说起来也很离奇,我睡眠一直都很好,没有出现过梦游,就只有这次,因为是刚租没多久的房子,住进去就感觉有点怪怪的,后面还发现床头贴了张驱邪的符子,出这事后我就搬走了。。有点扯远了。。
    回到正题,我 20 年开始买意外险,没有出险过,今年出这意外,问了保险,保险说我这梦游属于疾病,既往症保险免赔,我就有疑问了,我以前从没有梦游这方面的问题,也没有看过医生,怎么就以这个理由拒赔了。
    问问有经验的老哥,我这情况能理赔成功吗?谢谢!
    第 1 条附言  ·  73 天前
    感谢 V 友们的建议,后续我会来更新理赔结果
    关于这段邪乎的意外经历,我切身体会是:保持敬畏
    在这之前我冥冥之中有感觉到,发生这事的前几小时,我骑自行车在路上,突然脑海出现一个声音:“你今晚有一劫”,我对此不以为然,莫非是等下自行车摔倒?后来安全到达目的地也就没在乎。
    对此我没有夸大事实,也不愿多回忆这段经历,平安是福,往后时间虔诚向善。
    第 2 条附言  ·  66 天前
    刚收到保险公司的赔付款,理赔成功,感谢几位 V 友的建议与帮助
    现在想起来,当时小马理赔的专员是提醒了我,我在最后提交的事故说明里,没有再提到梦游字眼,保险公司也没有再追查之前的客服聊天记录。
    80 条回复    2024-03-19 15:11:42 +08:00
    buf1024
        1
    buf1024  
       73 天前   ❤️ 1
    CN 保险本身就是一个笑话,买前各种讨好,买后各种拒赔。
    wandehul
        2
    wandehul  
       73 天前   ❤️ 7
    你没有梦游, 就从床上摔到地上呢
    dji38838c
        3
    dji38838c  
       73 天前
    不要再买国内的保险了
    Yasuo666
        4
    Yasuo666  
       73 天前
    你说梦游干啥 就说不小心从床上掉下来了不就完了
    testonly
        5
    testonly  
       73 天前   ❤️ 1
    并没有扯远,第一段的话题更有吸引力。
    至于你的问题,首先你就太老实了,说不小心摔不久好了,还要告诉人家你梦游,许多人还是不了解这个社会。
    至于楼上有人说楼主没有梦游,那太迟了,已经不能这样做。
    你自己看清楚保险条款,如果如保险说的是既往疾,那就一定要陪,先保监会投诉,然后再循法律途径吧,你医院没有这个病历史,一定赢的。
    kldd529
        6
    kldd529  
    OP
       73 天前
    @Yasuo666 也是没做好功课,不知道有这茬,但是还没填写申请,只是问小马理赔客服的时候被抓住了
    kldd529
        7
    kldd529  
    OP
       73 天前
    @testonly 是的,本来一开始我只说到摔伤,昨天找小马理赔客服的时候,多嘴说了,然后立马被告知了
    kldd529
        8
    kldd529  
    OP
       73 天前
    而且摔的有点重,包括流血与骨折,简单的摔倒摔不成这样😂
    zsj1029
        9
    zsj1029  
       73 天前
    我对第一段感兴趣,继续说说
    没关系换个理赔员,不要提这个,如果问起就不承认好了
    testonly
        10
    testonly  
       73 天前
    @kldd529 不过你可以说一下跟客服具体怎么说的,看下有没有挽回余地。
    其实是不是梦游自己也不知道啊,如果你说的时候没有非常明确什么的,也许可以掰一下自己也不知道是不是梦游而误以为是梦游之类。
    testonly
        11
    testonly  
       73 天前
    @zsj1029 以保险公司那么精的不大可能理赔相关的电话没录音。
    但如上面我说的,看楼主当时怎么描述,也许可以掰说自己也不清楚,只是以为是梦游。
    至于第一段,楼主应该真的不是梦游,而是撞鬼。
    zsj1029
        12
    zsj1029  
       73 天前
    @testonly 就算是梦游,没有既往症病史,也不能算的,意外险本来赔付要求就很低,这个公司太没下限了
    kldd529
        13
    kldd529  
    OP
       73 天前
    @testonly 如果单是以梦游去申请理赔,胜算是不是比较小了,保险公司确实会查聊天记录;
    kldd529
        14
    kldd529  
    OP
       73 天前
    @zsj1029 目前只是客服沟通,还没正式提交申请,感觉需要磨一段时间
    zsj1029
        15
    zsj1029  
       73 天前
    @kldd529 是不是梦游走出门,下楼梯摔了,这么严重
    kldd529
        16
    kldd529  
    OP
       73 天前
    @zsj1029 就在床边,应该是跳起来,落下来后撞到尖锐桌角
    gam2046
        17
    gam2046  
       73 天前   ❤️ 1
    还是可以理赔的,保险上认定既往病症是需要有医院的诊断记录的,如果此前从未因此就医,也没产生相关的医疗记录,那么你就是不知情的。通常来说既往病症需要满足:

    1 、医生已有明确诊断,长期治疗未间断;
    2 、医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断治疗情况;
    3 、未经医生诊断和治疗,但症状明显且持续存在,以普通人医学常识应当知晓;

    显然你不符合任何一条,刚一刚,都是可以赔的。
    frankkly
        18
    frankkly  
       73 天前
    我想问问大家,有人买重疾险吗?这个到底值不值,每年六千多
    kldd529
        19
    kldd529  
    OP
       73 天前
    @gam2046 好的,谢谢你的回答,我就怕个人难以跟保险公司对线,是否可以银监会协助
    erwin985211
        20
    erwin985211  
       73 天前
    不合理呀,没有医生的诊断证明不算既往症。
    silencil
        21
    silencil  
       73 天前
    梦游过的人来说说感受:1.梦游的过程中是不清楚自己在梦游的,但是梦里是有空间意识和自己动作意识的,我梦游的时候做梦被什么东西追,然后我跑外面去了,整个路径是记得的,回来的时候撞到别人身上醒了。2. 梦游那段时间,确实会有些和非科学现象进行关联,我小时候梦游那次,第一感受梦境是恐怖的,第二是因为时间正好是鬼节那段时间。
    testonly
        22
    testonly  
       73 天前
    @kldd529 就算是按梦游也并没有胜算小,上面说过了,你没有既往病,这官司你是会赢的,先保监会,不行再起诉,大概率保监会你就能搞定。
    但能掰最好还是先掰一下,主要是按梦游那你以后梦游就真成既往病了。你看看当时具体怎么说,看看比如说当时朋友说我摔伤了,朋友猜我是梦游所以我误以为是梦游,但我问了下医生医生说这不是梦游之类吧,你可以看有没有更好的掰的方向。
    gam2046
        23
    gam2046  
       73 天前   ❤️ 3
    @kldd529 #19 银保监当然是可以投诉的,本身就是一种救济渠道。最差不还有诉讼嘛,这种合同纠纷事实都很简单,不需要专业的律师参与。

    即使对方抗辩称,你自认有梦游啥的,你只需要说,你不是专业的医务工作者,亦不具备专业医务知识,仅凭你的口述不能代替医生诊断,作为既往病症认定依据,且此前从未有过相关梦游的事实,你自己无法预知有此行为。
    chairuosen
        24
    chairuosen  
       73 天前
    你住院因为治疗梦游还是治疗摔伤?
    kldd529
        25
    kldd529  
    OP
       73 天前
    @chairuosen 治疗摔伤,滴了几天消炎
    chairuosen
        26
    chairuosen  
       73 天前
    @kldd529 治疗什么东西,就报销什么东西
    li746224
        27
    li746224  
       73 天前
    理赔又不是按你说的来的。看门诊病历的啊,你的病历上怎么说的咯
    commoccoom
        28
    commoccoom  
       73 天前
    我睡眠一直都很好,没有出现过梦游,就只有这次。

    是从那次开始之后就经常会梦游吗?
    zidian9
        29
    zidian9  
       73 天前
    建议先去看下医生是不是确实有梦游,有的话治一下梦游。医院也不能确定的话,就找保险赔
    kldd529
        30
    kldd529  
    OP
       73 天前
    @commoccoom 搬走后三个月来,现在睡眠挺好的,没再出现
    shortawn
        31
    shortawn  
       73 天前
    我因为工作原因,会看到一些跟车险有关的奇葩事件。

    昨天遇到一个奇葩:车险到期,需要续保,但保险公司不同意承保。如果想要续保,需要把之前理赔额返还给保险公司。

    当事车是租赁车,一年内换过两三任司机,总共出过 5 次事故,每次理赔额在两千左右,保险期内共计理赔一万多。每年的保险费约 8000 左右。

    如果这次想要继续买保险,就要把保险公司理赔的一万多还给保险公司,再花钱买新一年的保险。

    还是保险公司会赚钱啊,稳赚不赔。
    351994
        32
    351994  
       73 天前
    去医院检查,如果医院开出了梦游相关的诊断说明,那就没办法了,如果开不吃来,找保险就完了。
    Felldeadbird
        33
    Felldeadbird  
       73 天前
    你说梦游你就是梦游了吗?对方拒赔也要拿出你确证梦游证明。

    你去医院就诊案例是怎样写的?是意外跌伤吗。
    kkk1234567
        34
    kkk1234567  
       73 天前
    医院给开了梦游诊断?
    kkk1234567
        35
    kkk1234567  
       73 天前
    直接提交理赔资料,拿到保险公司明确拒保结论,就可以打官司了
    kldd529
        36
    kldd529  
    OP
       73 天前
    @kkk1234567 医院病历只是写摔伤
    testonly
        37
    testonly  
       73 天前
    @shortawn #31 这好像真的没法,保险公司确实可以拒赔,交强险好像例外,只能换个保险公司了,如果有一天所有保险公司都拒赔,那就不要开车了。
    forgottencoast
        38
    forgottencoast  
       73 天前
    @kldd529
    先直接按照意外摔伤理赔,拒赔了以后在保监会投诉,然后再打官司。
    jollylee2012
        39
    jollylee2012  
       73 天前 via iPhone
    就按照摔伤理赔,其他不用担心
    lancelee01
        40
    lancelee01  
       73 天前
    小马理赔不是保险代理的吗,理论上不该卡你啊
    Raynard
        41
    Raynard  
       73 天前
    我和银监会打过交道,两级部门都是管不了,都说去起诉吧,我说已经违反哪条哪条法律了,接电话的说:哦,知道了,你去起诉吧。

    先起诉再说,一般涉及到金融保险业的会有调解员调解,调解不成转庭前调,还不行才立案。

    不用找律师,自己找保险合同扣字眼,然后找保险法的法条,最高法司法解释的法条
    ggbond2233
        42
    ggbond2233  
       73 天前
    @kldd529 你自己说梦游的不算的, 你不是专业医生 你说自己是 xx 病 就是 xx 病? 17 楼说的是对的,
    你只能是说自己描述不清,像梦游似的
    morenacl
        43
    morenacl  
       73 天前
    没有银保监,现在是金监局,直接找保司理赔,不行就投诉,跟保司打官司的胜率很高
    seres
        44
    seres  
       73 天前
    意外摔伤是可以赔的,一切以医院病例为准
    前年我妈浴室意外摔倒,检查治疗费用就走意外险理赔了
    Takizawa
        45
    Takizawa  
       73 天前 via Android
    12378 投诉,第一个处理你投诉的人直接骂回去,继续投诉不作为,第二次让拍板的高权限经理来处理你的投诉。
    主打一个按闹分配。
    qping
        46
    qping  
       73 天前
    @kldd529 #30 这,难道是,,不干净?
    kldd529
        47
    kldd529  
    OP
       73 天前
    @qping 说没那回事是不可能的,我感觉到了怨气
    SenLief
        48
    SenLief  
       73 天前
    什么梦游?就是半夜起床摔倒了。
    markchen88
        49
    markchen88  
       73 天前
    大师说:意外撞鬼
    Apelove
        50
    Apelove  
       73 天前
    买的是小蜜蜂保险吗
    doyle
        51
    doyle  
       73 天前
    建议 op 再读下保险条款,比如意外险是否包含疾病,大概率梦游算疾病。前面说的既往症之类的很多是健康险的,意外险一般不涉及。
    Equiliu
        52
    Equiliu  
       73 天前
    这就是碰到不干净的东西了,别不信邪。同时,先申请,如果拒赔就直接联系保监会,这绝对在理赔范围内
    google2020
        53
    google2020  
       73 天前
    @doyle 你说反了,国内意外险一般都有特别长的健康告知,没有的反而是例外,赔付率特别低,银保监都看不下去,前两年发文要求逐步淘汰赔付率过低的意外险。
    YouKnowIt
        54
    YouKnowIt  
       73 天前
    画符真的有用吗,我在深圳租房,看到一个女生的门上贴着一个符,凶神恶煞的
    kldd529
        55
    kldd529  
    OP
       73 天前
    @Equiliu 确实很邪乎
    kldd529
        56
    kldd529  
    OP
       73 天前
    @SenLief 医院比较专业,给我的病历写的是“不慎摔倒”
    SenLief
        57
    SenLief  
       72 天前
    @kldd529 梦游很难判定的,除非有家族遗传,要不应该很少判定梦游。
    isRealLeven
        58
    isRealLeven  
       72 天前
    因为是刚租没多久的房子,住进去就感觉有点怪怪的,后面还发现床头贴了张驱邪的符子,出这事后我就搬走了

    我们想仔细听听这段
    uyz
        59
    uyz  
       72 天前
    请问楼主这种情况“冥冥之中有感觉到、突然脑海出现一个声音”出现的多吗,建议心理科咨询下
    kkk1234567
        60
    kkk1234567  
       72 天前
    @kldd529 那可以怼 保司去了
    kldd529
        61
    kldd529  
    OP
       72 天前
    @uyz 有时候脑袋会冒出一些想法,我觉得是正常的,我甚至会记到便签里
    unco020511
        62
    unco020511  
       72 天前
    你就说你意外从床上跌落不就行了,保险理赔写那么多干啥.理论上如果你自己写的是梦游,那么理赔部门会询问你以前有没有梦游的问题,你说以前也有,那是很有可能定义为既往症的,既往症是不在理赔范围的,这是常识
    GV
        63
    GV  
       72 天前
    “你今晚有一劫”,,差点以为是在看小说
    Huelse
        64
    Huelse  
       72 天前
    既往史要有过去的医疗证明,给不出就不用担心,你就说你是意外受伤好了,大不了换个理赔元,再大不了就银保监投诉。

    楼上几位也是蛮搞笑的,搞得国外医疗保险很好理赔是吗?要不是老子帮人申请过就信你们的邪了。
    shizhibuyu2023
        65
    shizhibuyu2023  
       72 天前
    这要是赔不了,这个保险公司可以倒闭了
    ericdeng
        66
    ericdeng  
       72 天前
    “未经医生诊断和治疗,但症状或体征明显且持续存在,以普通人的医学常识应当知晓”这是保险公司既往症的普遍认定条件之一(判决书多数这样写)。既然梦游的人是不知道自己梦游的,又谈何“以普通人的医学常识应当知晓”呢?这个按既往症来拒赔的理由是不合理的。
    还有,你说这是小马理赔的客服的告知,他又不能代表保险公司,同时作为中介不想办法帮客户理赔也是无法理解。他过不了就直接找保险公司理赔,效力是一样的。
    HarveyLiu
        67
    HarveyLiu  
       72 天前
    这个是唯一可以网上投诉保险公司的方式:国家金融监督管理总局,原来的银保监已经没有了合并到前面这个单位去了,https://www.cbirc.gov.cn
    kldd529
        68
    kldd529  
    OP
       72 天前
    @ericdeng 专员应该是提醒我,她说也没有百分百不能理赔,问我要不要继续申请
    ericdeng
        69
    ericdeng  
       72 天前
    @kldd529 #68 那就是还没提交到保险公司审核,重新提交一遍,删除所有梦游之类的字眼,一口咬定就是意外从床上掉下来跌落导致的受伤。
    doyle
        70
    doyle  
       70 天前
    @google2020 “国内意外险一般都有特别长的健康告知”可否给个例子?或者直接去支付宝上找下意外险看看哪些有健康告知。。。
    另外,“你说反了”是指的“前面说的既往症之类的很多是健康险的,意外险一般不涉及。”这个吧,是说健康险没有既往症要求么
    google2020
        71
    google2020  
       70 天前
    @doyle 我的意思是“意外险一般不涉及”说反了,意外险一般不仅涉及,还非常严格,要求被保险人“身体健康”,遇险条件是“非疾病的”。

    你没看到健康告知就是我说的赔付率低的原因,告知项目都藏在“身体健康”几个字里面,等你理赔的时候才知道。你要是买了,你现在打电话去问客服就知道真实的健康告知有多长。
    doyle
        72
    doyle  
       69 天前
    @google2020 保险条款里约定的 “意外伤害” 一般指的是外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接原因且主要原因导致的身体伤害,具体看各条款,我感觉你对这块的理解的有一定的问题。

    针对你说的身体健康这块,首先身体健康这个描述非常的模糊,如果投保流程中没有明确的健康告知,且投保须知中也没有具体的身体条件的限制,比如不能达到几级伤残等,那么这个并不会影响理赔,法律依据如下:
    《保险法》第十九条第一款:
    采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:
    (一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的。

    其次,没有听过只有打客服才能知道的健康告知,如果投保过程中没有明确的健康告知,那么这个健康告知就是无效的,意外险大部分都不存在健康告知,你可以自己去支付宝上投保下试试百万医疗的健康告知什么样子,再对比意外险的投保流程,就可以看到这点。

    意外险本身强调的是意外发生,条款里的跟平时理解的意外还是有些区别,最主要的还是看条款中关于疾病这块的除外责任,所以需要 op 自己看下购买的保险中的条款描述,而不是被理赔员随意忽悠就放弃了理赔。
    google2020
        73
    google2020  
       69 天前
    @doyle 你可以把这些条款解释得很好,像劳动法那样都说是世界上最好的劳动法,而我说的是实务。

    2021-10-22 《整治佣金畸高、捆绑销售,淘汰赔付率过低产品——意外伤害保险进入严监管时代》 https://www.gov.cn/xinwen/2021-10/22/content_5644163.htm
    中国银保监会近日印发《意外伤害保险业务监管办法》,新规聚焦赔付率低、佣金畸高、销售行为不规范等突出问题

    2023-05-29 《 130 余家险企公布意外险经营情况 多重原因导致整体赔付率较低》 http://www.cbimc.cn/content/2023-05/29/content_485768.html
    据不完全统计,近一半的公司 2022 年个人意外险赔付率低于 20%。个别公司出现保费规模与赔付支出差距过大的情况。

    比如,中信保诚人寿、长城人寿、爱心人寿、华海财险、建信财险等 2022 年个人意外险保费规模均超千万元,但赔付支出仅几十万元。
    kldd529
        74
    kldd529  
    OP
       68 天前
    @doyle 这是保单中责任免除的一条:
    ”被保险人因疾病导致的伤害,包括但不限于猝死、食物中毒、高原反应、中暑、病毒和细菌感染(意外伤害导致的伤口感染不在此限);“
    kldd529
        75
    kldd529  
    OP
       66 天前
    @Yasuo666
    @testonly
    @zsj1029
    @gam2046
    @Felldeadbird
    @kkk1234567
    @jollylee2012
    @Raynard
    @morenacl
    @seres
    @Takizawa
    @doyle
    @google2020
    @unco020511
    @Huelse
    @ericdeng
    感谢几位 V 友的回答,我的理赔基本是成功了,显示已结案,下一步就是赔付了
    doyle
        76
    doyle  
       62 天前
    @google2020 我说的每句话都是针对你回答的问题进行的,你翻来覆去可否举出个实例来?退一步说,且不说你发的这两个链接跟 op 买的保险之间的关系,可否认真阅读下这俩链接,特别是最后一个链接,标题都明确了多重原因,文章里也有具体的描述,你粘贴的下一段就是:
    “中央财经大学保险学院、中国精算研究院教授寇业富分析,意外险赔付率较低,可能有多方面原因:一是 2022 年,我国疫情防控形势比较严峻,出行、出差、旅游等行为大幅减少,一定程度上减少了意外事故的发生;二是随着国家风险管理能力的增强和国民风险意识的提升,各种意外事故呈逐渐减少趋势;三是意外事故具有偶然性、突发性,其发生频率波动性大。2022 年整体上赔付率较低,并不应该被理解为特例。

    需要关注的是,意外伤害险赔付率较低,并不意味保险公司经营该产品的承保利润就会高。“这还取决于该产品的手续费、管理费等支出成本。”寇业富表示,2022 年,经营意外伤害险产品获得承保利润的保险公司并不多,大部分盈亏均衡或有所亏损。”


    算了,你说的对。
    google2020
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    google2020  
       62 天前
    @doyle 我自己的经历就是实例,当然我后来也按闹分配拿到了理赔,所以我不想说细节。

    战报会说谎,战线不会。专家几年前还说恒大是 3A 资产呢,专家怎么说,这是专家的观点,不是客观事实。

    客观事实是国家 2021 要求提高赔付率,近一半的公司 2022 年个人意外险赔付率低于 20%,远低于国家要求的 50%最低赔付率。中信保诚人寿、长城人寿、爱心人寿、华海财险、建信财险这些千万级规模的只赔了几十万,赔付率甚至不到最低要求的十分之一。
    doyle
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    doyle  
       62 天前
    @kldd529 赔付了就好
    @google2020 没忍住,我说的实例就是您发的那些,可否举出个具体的产品来(购买的产品名称应该不涉及您的细节):
    1 、国内意外险一般都有特别长的健康告知,没有的反而是例外
    2 、你没看到健康告知就是我说的赔付率低的原因,告知项目都藏在“身体健康”几个字里面,等你理赔的时候才知道。你要是买了,你现在打电话去问客服就知道真实的健康告知有多长。

    至于你一直强调的赔付率来说这个,只能说保险公司的产品设计的有问题,跟你上面说的那些有啥关系?意外险的健康告知在哪里。。。实际购买流程中是否有这个。。。
    google2020
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    google2020  
       61 天前
    @doyle 我当时理赔的是平安的,不记得具体产品名字,因为生过大病,平安拒绝理赔,扯皮才赔。我想换别家不用扯皮的,查保险公司官方热线,逐个问,这种大病的情况下能买什么意外险,问过太平洋、众安、人寿等等大概六七家,全部都说有大病买不了意外险,有个客服小哥还很贴心帮我问主管,答案是连交通意外的都买不了,告诉我可以在坐飞机高铁的时候买附带的意外险。

    我强调赔付率,就是说这些意外险的健康告知是潜规则,人们在够买过程中是不知道的,理赔才被推脱,所以赔付率一直远低于国际水平,低于国家要求。

    你一定要拿条款来说不是这样写的,条款没有这种要求,可以理赔。我不会说你错,我说现实操作不是这样的,现实是理赔免不了扯皮,赔付率就说明一切。
    YXZD
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    YXZD  
       60 天前
    先说不赔的原因
    因为意外险不会赔付疾病导致的意外,除了附加了猝死责任的可以赔猝死,所以如果是梦游摔伤,不管是不是既往症都不会赔的,如果是正常的摔伤是可以赔的,刚看到 OP 已经赔了,这回应该走的是通融赔付。
    还有上边说的健康告知,很多产品有健康告知,因为都是有猝死责任,所以才需要健康告知,因为意外出现的概率理论上不会因为个体的年龄、性别的关系有影响,只会跟职业有关系。

    以上是为什么拒赔的原因。
    关于我,一名保险经纪人,和保险代理人最大的区别就是,保险经纪人会和很多保险公司合作,市面上 90%的产品都有,会根据委托人需求再选择产品,附上 V2EX 不定期更新的保险科普帖: https://www.v2ex.com/t/981804
    同时我在全网多平台更新视频及文章,欢迎关注: 王瑞说保险 / 王瑞说保
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